基本チェック スト実施マニュア
暫定版
いわ 市
基本チェック スト 概要
総合 業 実施 伴い 要 護 要支援認定申請 加え 基本 ェ ク 活用 流 設
基本 ェ ク 従来 う 次予防 業対象者 把握 いう活用方法 く 相談窓口 い 必 認定 く 必要 サ ビ 利用
う 本人 状況 確認 用い
護予防ケア ネ メン 実施 あ 基本 ェ ク 内容 利用者本人や家族 面接 アセ メン 更 深 利用者 状況や希望等 踏 え 自立支援 向 ケアプ ン 作成 サ ビ 利用 いく
基本チェック スト 実施
基本チェック スト 活用
基本 ェ ク 地区保健福祉セン 等 窓口 い 生活支援等 相談 被保険者 対 実施 護予防 生活支援サ ビ 業利用 適否 判断 際 活用
基本 ェ ク 質問項目 基準 い 改正前 次予防 業対象者
把握 利用 い 変化 あ
業対象者 当 基準 当 者 い 地域包括支援セン 等 い 護予防ケア ネ メン 実施
相談者 確認
原則 本人 来所 い う 来所 い場合
電 や家族 来所 相談 聴 可 居宅 護支援 業所等 代行相談 聴 可
基本チェック スト 実施 前
基本 ェ ク 実施対象者確認票 判断 行う
相談者 基本 ェ ク 実施 い 説明 うえ 同意 得 基本 ェ ク 実施 付票 記載
く 総合 業窓口 務 ニ ア 基 い 実施 く さい
生年月日 記入日
1 0： い 1：いいえ
2 0： い 1：いいえ
3 0： い 1：いいえ
4 0： い 1：いいえ
5 0： い 1：いいえ
6 0： い 1：いいえ
7 0： い 1：いいえ
8 0： い 1：いいえ
9 1： い 0：いいえ
10 1： い 0：いいえ
11 1： い 0：いいえ
12 1： い 0：いいえ
13 1： い 0：いいえ
14 1： い 0：いいえ
15 1： い 0：いいえ
16 0： い 1：いいえ
17 1： い 0：いいえ
18 1： い 0：いいえ
19 0： い 1：いいえ
20 1： い 0：いいえ
21 1： い 0：いいえ
22 1： い 0：いいえ
23 1： い 0：いいえ
24 1： い 0：いいえ
25 1： い 0：いいえ
基 本 チ ェ ッ ク ス ト
No. 質 問 項 目 回答 い
○ 付けく さい バスや電車 1人 外出 いま
／す 日用品 買物 いま
預貯金 出 入 いま 友人 家 訪 いま
家族や友人 相談 いま
階段 手 や壁 わ 昇 いま
／す
椅子 座 状態 何 ま 立 上 いま
1す分位続け 歩い いま こ 1年間 転 こ あ ま 転倒 対 不安 大 い
ヵ月間 2～し「る以上 体重減少 あ ま
／2
半年前 比べ 固い 食べ くく ま
／し
茶や汁物等 こ あ ま
口 渇 気 ま
身長＝ ｃｍ 体重＝ ｋｇ てMね＝
週 回以上 外出 いま
昨年 比べ 外出 回数 減 いま ／2
周 人 い 同 事 聞く 物忘 あ 言わ ま
／し 自分 電話番号 調べ 電話 け こ いま
今日 何月何日 わ い時 あ ま ここ2週間 毎日 生活 充実感 い
／す ここ2週間 こ ま 楽 や い こ 楽 く
ここ2週間 以前 楽 い こ 今 くう 感 ここ2週間 自分 役 立 人間 思え い
ここ2週間 わけ く疲 う 感
注 ＢＭＩ＝体重 が「るき ÷身長 がmき ÷身長 がmき 1。.す未満 場合 該当
被保険者氏名 M・T・S 年 月 日 平成 年 月 日
基本チェック スト 考え方
実施 際 質問項目 趣旨 説明 本人等 聴 行い 職員 記 載
本人等 記載 妨 あ
共通事項
対象者 各質問項目 主旨 理解 い い うえ回答 う
基本 ェ ク 利用者本人 主観 回答 い そ 適
当 回答 あ 判断 基本 ェ ク 評価 者 行う 適当 い場合 質問 趣旨 考え方 例 示 く さい
期間 定 い い質問項目 い 現在 状況 い 回答 う 習慣 問う質問項目 い 本人 判断 基 回答 う
各質問項目 趣旨
～ 項目 日常生活関連動作 い 質問
バスや電車 1 人 外出 いま
家族等 付添い無 人 バ や電車 利用 外出 い 質問 バ や電車 い そ 準 公共交通機関 置 換え
ク 含
自 自動車 運転 外出 い 場合 含
日用品 買物 いま
自 外出 何 日用品 買い物 適 行 い 質問 本人 判断 基 回答 い
電 等 注文 場合 いいえ
日常生活関連動作 確認 目的
預貯金 出 入 いま
自 預貯金 出 入 い 質問 銀行等 窓口 手 含
本人 判断 金銭管理 行 い 場合 い
家族等 依 預貯金 出 入 い 場合 いいえ
友人 家 訪 いま
人 家 訪 い い 質問 電 交流や家族 親戚宅 訪問 含
家族や友人 相談 いま
家族や 人 相談 い 質問
面談 電 相談 い 場合 い
～10 項目 運動器 機能 い 質問
6 階段 手 や壁 わ 昇 いま
階段 手 や壁 わ 昇 い 質問
時々 手 等 使用 程 場合 い
手 等 使わ 昇 能力 あ 習慣的 手 等 使 い 場合 いいえ
7 椅子 座 状態 何 ま 立 上 いま
椅子 状態 何 掴 立 い 質問
時々 掴 い 程 あ い
掴 立 能力 あ 習慣的 手 等 摑 場合
いいえ
8 15 分位続け 歩い いま
15 位 歩い い 質問 屋内 屋外 場所 問い
杖 使用 無 問い
9 こ 1 年間 転 こ あ ま
1 間 転倒 あ 質問
問わ 転倒 実 無 確認 "
10 転倒 対 不安 大 い
現在 転倒 対 不安 大 い う 質問
転倒 実や不安 理由 問わ 本人 主観 基 い 回答 い 不安 大 い 感 場合 い
11,12 項目 低栄養状態 う い 質問
11 6 ヵ月間 2～3kg 以上 体重減少 あ ま
６ヵ 間 ～ ㎏以 体重減少 あ 質問 ６ヵ 以 減少 い 場合 いいえ12 身長 体重 ＢＭＩ
身長 体重 整数 記載
体重 ヵ 以内 値 身長 過去 測定値 記載 差 支えあ 厳密 い時 本人等 申告 任
全く い場合 いいえ く さい
13～15 項目 口腔機能 い 質問
13 半年前 比べ 固い 食べ くく ま
半 前 比 固い 食 くく 質問
半 以 前 固い 食 くく そ 状態 変化 生 い い場合 いいえ
14 茶や汁物等 こ あ ま
茶や汁物等 飲 あ 質問
本人 主観 基 あ 確認
15 口 渇 気 ま
口 中 渇 気 質問
本人 主観 基 口 中 渇 気 確認
16,17 項目 閉 こ い 質問
16 週 回以上 外出 いま
週 回以 何 目的 外出 質問
通院 買い物 交流
週 外出 異 場合 過去 ヵ 外出回数 均 週 回以 場合 い
17 昨年 比べ 外出 回数 減 いま
前 比較 現在 外出回数 減少 い 質問
本人 主観 基 外出回数 減少傾向 あ 場合 い
18～20 項目 認知症 い 質問
18 周 人 い 同 事 聞く 物忘 あ 言わ ま
周 人 忘 あ 言わ 質問
本人 忘 あ 思 い 周 人 指摘 いいえ
19 自分 電話番号 調べ 電話 け こ いま
何 方法 自 電 番号 調 電 質問
誰 電 番号 調 聞い い 場合 いいえ
誰 イ 会 場合 いいえ
20 今日 何月何日 わ い時 あ ま
日 何 何日 わ い時 あ 質問 本人 主観 基 い 確認 く さい日 一方 わ い場合 あ い
21～25 項目 う い 質問
週間 状況 本人 主観 基 確認 質問
一時的 く 週間 感 い 留意
ニ アン 伝わ う追加質問や表現 言い え 構い
21 ここ 2 週間 毎日 生活 充実感 い
生活 充実感 感 く 理由 い不安 感 い 状態 憂鬱 悲 い 何 希望 い 落 込 い いう気持 い い
22 ここ 2 週間 こ ま 楽 や い こ 楽 く
楽 趣味や活動 興味 感 く 楽 く
何 面白く い 達 会 好 会 楽
く く え う い テ ビ や 見 面白く
い 音楽 好 好 音楽 聴い 全く感動 い
23 ここ 2 週間 以前 楽 い こ 今 くう 感
特 理由 く 何 う いう気持 起 く い 状態
着替えや入浴 食 い 日常的 さえや 気 起 時間
う
24 ここ 2 週間 自分 役 立 人間 思え い
根拠 く自 責 過去 些細 出来 思い出 状態
く く 考え込 何回 他 人 確認 う
い 起 自 い 感
25 ここ 2 週間 わけ く疲 う 感
ほ 体 動 い 酷く疲 体 重く感 状態
疲 感 明確 理由 あ 場合 体調不良 加齢 いいえ
事業対象者 該当 基準
表 基準 当 業対象者 当
№21～2すま 項目 う 項目以上 該当 う 病 可能性 □ 該当
№1ず～1せ 項目 う №1ず 該当 閉 こ □ 該当
№1。～20ま 項目 う い 項目以上 該当 認知機能 低下 □ 該当
№11～12 項目 べ 該当 低栄養状態 □ 該当
№1し～1すま 項目 う 項目以上 該当 口腔機能 低下 □ 該当
№ ～20ま 20項目 う 10項目以上 該当 複数 項目 支障 □ 該当
№ ～10ま 項目 う 項目以上 該当 運動機能 低下 □ 該当
